Možnosti léčby chronické trombembolické plicní hypertenze (CTEPH)

Blok přednášek věnovaných současným možnostem léčby chronické trombembolické plicní hypertenze. 

 V úvodu byly představeny modality, které jsou pro léčbu masivní plicní embolie v současné době k dispozici. Perkutanní techniky mají za cíl odstranění embolu, jedná se tedy o extrakční nástroje, pig tail katetry k podání lokální trombolýzy a katetry k ultrazvukem facilitované trombolýze. 

 Stále není jasná optimální dávka trombolýzy během UZ facilitované lokální trolmbolýyzy. zdá se, že dávka 8mg během 4 hodina a 12mg během 6 hodin je v rovnováze mezi efektivitou (u obou prokázána redukce dilatace PK a zlepšení hemodynamiky) a zároveň nebyla zaznamenána významná krvácivá komplikace. 

  Pozornost byla dále věnována především balonkové angioplastice a. pulmonalis a jejich větví (BPA). Tato metoda se jeví nadějnou pro skupinu pacientů s CTEPH, kteří nemohou podstoupit klasickou endarterektomii, nebo se jedná o onemocnění segmentálních a subsegmentálních arterií, popř. je třeba odstranit rezidua po předchozí endarterektomii. 

  BPA je poměrně novou metodou, zatím není dostatek dat o dlouhodobém efektu této léčby. Práce japonských autorů je jednou z prvních, která se snaží poskytnou odpovědi. BPA zlepšila hemodynamické paramtetry a toleranci námahy neoperabilních pacientů s CTEPH. Pozoitivní efekt přetrval po celou dobu 4 letého sledování, dlouhodobá prognoza takto léčených pacientů byla dobrá.. V celém souboru nebylo zaznamenáno periprocedurální úmrtí, výskyt hemoptýzy nepřekročil 10%. 

 Další prezentovaní práce věnovaná BPA se zaměřila na komplikace během BPA a zjištění, zda jejich výskyt závisí na typu ošetřované léze. K nejčastějším komplikacím patří především poranění plicního parenchymu vodičem, dále disekce intervenované tepny, měně často se autoři setkávají s reperfuzním edémem. Nejvíce jsou komplikacemi zatíženy kompletní nebo téměř kompletní okluze, naopak nejméně komplikací je spojeno s ošetřením "ring-like" lézí. Zajímavým faktem je, že 83% poranění spojených s extravazací nebylo prokázáno během angiografie, ale až následnou CT angiografií. 

 Je pravděpodobné, že do budoucna bude optimální cestou kombinace výše uvedených metod k dosažení co nejvýznamnější redukce plicní hypertenze. 

Plicní embolie v klinické praxi, interaktivní sympozium

  Interaktivní sympozium věnované situacím v klinické praxi. Na 2 kazuistikach byly demonstrovány 2 odlišné přístupy. Za prve možnosti domácí léčby plicní embolie, která byla hodnocena jako low risk. Připomenutí rizikové stratifikace dle PESI nebo sPESI skóre. Toto skóre sranoví rizikový profil pacienta, není primárně určeno k posouzeni možnosti domácí léčby PE. Zda je bezpečná domácí léčba muze usnadnit stanovení HESTIA skóre (0 - domácí léčba možná). optimální se jeví oba skorovaci systémy zkombinovat. Dle Guidelines by měla být domácí léčba PE zvážena u stabilních pacientů s dostatečnou kardiopulmonlni rezervou, za předpokladu nastavené antikoagulacni léčby a dostatečně compliance.
  Druhá kazuistika dokumentuje přístup k nemocnému s intermedite-high risk PE a možnosti trombolyzy. Dle současných doporučení jsou indikovana trombolytika u hemodynamicky nestabilních. U intermediálních PE je doporučena strategii antikoagulacni léčby, pečlive monitorace hemodynamiky a v případě nestability Rescue reperfuzni léčba. Probíhají studie s redukovanou dávkou trombolyzy a katetrem podávané lokální trombolyzy, zatím však není dostatečná evidence o efektivitě a bezpečnosti těchto postupu.

Odesláno z iPhonu

Hot lines, výsledek studie SIOVAC

Reziduální plicní hypertenze po korekci významné chlopenní vady představuje významny rizikový faktor kardiovaskulární mortality. Studie SIOVAC prezentovaná v rámci hot-line sessions měla za cíl zjistit, zda zavedení léčby sildenafilem zlepší klinický výstup pacientů po úspěsné korekci chlopenní vady a s přetrvávající plicní hypertenzí. Jedná se o randomizovanou studii se zařazenými 200 pacienty, jeden rok po korekci (většinou významné mitrální regurgitace), za předpokladu alespoň měsíční hemodynamické stability. 

 Závěry studie: po 6 měsíční léčbě sildenafilem zjištěn signifikatní nárůst závažných kardiovaskulárních příhod, dokumentováno více hospitalizací pro srdeční selhání. Autoři konstatují, že léčba perorálním sildenafilem v dávce 40mg, 3x denně je spojena vyšším výskytem nežádoucích kardiovaskulárních příhod oproti placebu a off-label indikace sildenafilu  u pacientů s plicní hypertenzí spojenou s onemocněním levého srdce nelze doporučit. 

Nová ESC guidelines - 3. část, chlopenní vady

V dnešní ranní sekci byla představena nová doporučení pro management pacientů s chlopenními vadami. Budou ve strušnosti zmíněny změny v doporučeních pro pacienty s aortální stenozou, regurgitací, mitrální stenozou, mitrální regurgitací. V doporučeních pro trikuspidální chlopeň nejsou žádná nová doporučení, nebudou tedy zmíněna, byl zdůrazněn především nedostatek randomizovaných dat pro nemocné s trikuspidální regurgitací. Poslední část pčíspěvku bude věnována nemocným po náhradě chlopně. 

Aortální stenoza:
 Společně pro všechny chlopenní vady byla zdůrazněna role heart teamu a řešení chlopenních vad ve specializovaném centru. Definice heart teamu bude zmíněna na konci příspěvku.
  Významná aortální stenoza definována středním gradientem nad 40mmHg a plochou ústí pod 1cm2.  Novinky v guidelines se zaměřují předevšním na low flow (tepový objem - SV pod 35ml), low gradient (PG mean pod 40mmHg) vady. Pomocnými kriterii, která svědší spíše pro významnost vady jsou  věk nad 70 let, typické symptomy  a nově také zdůrazněna role stanovení  kalciového skore (vysoká hodnota, v originálním dokumntu uvedena, svědčí pro významnost vady).

Na příspěvku se dále pracuje..

Novinky v guidelines část 2 - onemocnění periferních tepen

Ischemická choroba dolních končetin
Důraz kladen na intervence rizikových faktorů,  nefarmakologickou a farmakologickou intervenci. Zejména kontrola hypertenze, lipidogramu, optimální glukozová teolerance, protidestičková léčba.
Stále základem klasifikace ICHDK dle Fontaina, méně často využívána klasifikace dle Rutherforda. U pacientů F I - asymptomatických pozor na častou "falešnou asymptomatičnost" v důsledku periferní neuropatie.
 Základ dignostiky - stanovění ancle - brachial index (ABI) u všech asymptomatických pacientů s klinickým podezřením na ICHDK a dále u pac se symptomy. revaskularizace indikována u pacientů symptomatických s významnou limitací v denních aktivitách, tedy IIb dle Fontaina.
 Pacienti s kritickou končetinovou ischemií (F III a IV) časně refekrovat do specializovaného centra a řešit v rámci multidisciplinárního týmu.
 Protidestišková léčba:  není indikována u asymptomatických, monoterapie ASA nebo clopidogrel u symptomatických pacientů a také po chirurgické revaskularizaci. Pokud byl použit žilní štěp je možno zvážit antikoagulaci antagonisty vitamínu K (VKA). Po perkutánní intervenci 1 měsíc indikována duaální protidestičková léčba následována monoterapií ASA nebo clopidogrelem.
 Pacienti podstupující CABG by krom sonografie karotid měli podstoupit screening ICHDK (asi stanovením ABI)
 Antikoagulační léčba u FiS a ICHDK se čídí dle CHADSVASC skore.

Onemocnění renálních tepen: 
 Stenoza renálních tepen je nezávislým prediktorem zvýšené mortality. Nebyl zjištěn benefit rutinního stentingu renálních tepen. Intervence by měla být zvážena u pacientů s recidivujícím srdečním selháním či plicním edémem při průkazu významné stenozy a. renalis.

Onemocnění karotid: 
  U asymptomatických pacientů důsledně vedená medikamntozní terapie redukuje riziko CMP. Existují skupiny asymptomatických pacientů profitujících z intervence. Symptomatičtí pacienti:  Endarterektomie (CEA) je doporučena u stenozy 70-99%, měla být zvážena u stenozy 50-66%, zejména při druhostranné okluzi nebo významné stenoze. Při vysokém riziku CEA je možno alternativně zvážit PTA.
 Medikamntozní léčba po intervenci: po PTA měsíc duální antiagregace, následuje monoterapie ASA/clopidogrel. Po CEA monoterapie ASA. Screening stenozy karotid u pacientů podstupujíchc CABG je doporučen, viz výše. Dále je vhodnbé jej zvá´žit u vysoce rizikových - nad 70let, s multi vessel disease, ICHDK či šelestem nad karotidami.
 Před CABG není rutinně nutná CEA u významné stenozy pokud je pacient asymptomatický, nemá druhostrannou významnou stenozu či okluzi karotidy.

Nová ESC guidelines pro rok 2017 1. část - STEMI guidelines

Novinky v STEMI guidelines
Byla stanovena nová definice klíčových bodů v algoritmu péče o pacienty se STEMI. zejména definice first medical contact, time 0 od kterého se počítá čas do revaskularizace, kladen důraz na co nejrychlejší transport do PCI centra.
 Změny v preferencích: radiální pšístup nyní jasně preferován - Ia, DES preferovány před BMS -Ia,  nově možno zvážit kompletní revskularizaci v jedné době IIa.
  Naopak snížena tato doporučení - rutinní trombaspirace není nyní dporučena, bivalirubin není nyní doporučen, může být zvážen (nyní IIa, dříve III). Enoxaparin nyní může být zvážen (dříve Iib, nyní IIa), taktéž u nízce rizikových může být zvážena časná dimise.
 V medikamentozní terapii nově doporučení k prodloužení medikamntozní léčby u vysoce rizikových ticagrelorem až po dobu 36 měsíců od STEMI.
Změny v medikamentozní léčbě
 Trombolýza:  pokud je čas do PCI jasně nad 120min a rozhodujeme se pro trombolýzu měla by tato být podána do 10 minut od dg. STEMI.
 Beta blokátory: podat co nejdříve, pokud není kontraindikace, indikovány u pac. s EF pod 40%
 Statiny:   podávat v nejvyšší tolerované dávce, pokud není dosaženo cílového LDL pod 1,8mmol/l indikovány inhibitory PSK
 Antagonisté mineralokortikoidních receptorů: pouze u pacientů s EF pod 40%
 Zcela nová kapitola věnována infarktu myokardu s normálním koronaorografickým nálezem, zde odkazujeme na originální dokument.

Novinky z ESC 2017, Barcelona

V několika následujících příspěvcích přinášíme informace z kongresu ESC v Barceloně. 
Dnešní nedělní téma: nové doporučené postupy ESC, které byly představeny před několika desítkami minut. Nové doporučení se týkají zejména STEMI, oenemocnění periferních tepen včetně stenoz renálních arterií a onemocnění karotid. Příspěvky jsou zkráceny s ohledem na omezený čas prezenatace a také rychlost přednášejících, kdy není možné vše najednou zachytit...


 A chvíle slávy pro Interní kliniku 1. LF UK a ÚVN a její poster z kardiologického pracoviště: